今天给大家分享一个理赔案例：

案例内容：L先生于年7月在M公司购买了一份住院医疗保险，购买时已完成如实告知。年9月，L先生医院就诊，诊断为“鼾病、睡眠呼吸暂停综合征”，并进行了住院手术治疗。出院后，L先生向保险公司发出理赔申请，然而M公司给予的答复是“不予赔付”，原因是病历主诉为“睡眠打鼾4年余，加重2个月”，因此保险公司认为这是在保险合同生效之前就患有的疾病，因此不予赔付。

这看起来似乎合理？但负责任的代理人仔细研究后，发现不妥。查看了保险合同后，代理人发现有一条免责条款是这样描述的：被保险人在合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。

那么就有两个问题，首先，告知问卷并没有问到是否有“打鼾”的症状，客户未告知是否合理？其次，“打鼾”算不算“已确诊疾病”？

先说说告知的问题

根据《保险法司法解释二》第六条：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

我国大陆的健康告知是有限告知，问到的就答，没问到的可以不答。如果是概括性条款，也可以不答，例如“有没有其他未列明的疾病”这个问题就可以不答。

因此投保前的问卷没有问到是否有“打鼾”的症状，客户没有回答，是合理的，受法律保护。

再说说“打鼾”是否属于“已患未治愈疾病”

从字面上理解，已患未医院进行过诊断，明确是一种疾病，然后进行了治疗但是没治好。

但是客户在这之前并没有因为“打鼾”医院治疗过，并且“打鼾”是生活中常见的现象，按照一般人的医学知识来看，客户并不认为“打鼾”是一种疾病。

如果保险公司认为这是一种疾病，那应该由保险公司举证，证明“打鼾”是疾医院由医生诊断过此病。

但事实上，很多人都有打鼾的症状，扁桃体过大、舌部过大或者过度饮酒都会导致。所以不能直接认为”打鼾“是一种疾病。所以，客户此次就医也不在责任免除的范围。

综合这两点来看，这个拒赔理由是站不住脚的。代理人以此依据提交复议申请，理赔人员收到后也认可此复议材料，最终按照保险责任给客户赔付。

结语：

1.打鼾也许是一件不起眼的小事，但是背后可能是要命的疾病（睡眠呼吸暂停），因此各位朋友不要忽略了身体的小症状，及时咨询专业人士以便获得医疗健康建议。

2.保险理赔无小事，所有经办的人员都应该专业负责。

3.网传代理人不能为客户争取利益，实则是用有色眼镜看待代理人，诚然这个行业会有很多还不够专业的从业人员，但是不代表这个身份有问题，也不能以偏概全。代理人、保险公司和客户也是三方合作的关系，没有谁为谁的利益负责，而是都要为“公正、符合法律法规”负责。希望专业的代理人越来越多。

作者Alisa

CFP理财规划师

误打误撞进入保险行业

从此着迷

独立思考谨言慎行