讲解:余秋平整理:丛丽
张仲景所讲的太阳温病,与后世的温病有所不同,它是特指伏气温病。太阳温病的病性与前面讲的太阳中风、太阳伤寒截然不同,但在早期症状上,或有相似,比较容易混淆,故在临床上要注意加以鉴别。太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。[6]我们前面讲了太阳中风、太阳伤寒,今天我们接着讲太阳温病。张仲景那个时代所讲的太阳温病,与我们后世所说的温病,在内涵上有相当大的差别,张仲景的温病主要是指伏气温病。什么是“温病”?众所周知,《伤寒杂病论》的理论来源是“素问、九卷、八十一难”。《难经》里说的很清楚,“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”《内经》反复强调,伏气温病的病因有两种情况,一是“冬伤于寒,春必病温”,另一个是“冬不藏精,春必病温”。所谓的“冬伤于寒,春必病温”,就是冬天受了寒邪之后,没有即刻发病,寒邪潜伏在体内,郁而化热,到了来年春季时,由于春天阳气升发,或者食用温补药物或食物,伏于体内的邪热,也随阳气上升而升发到了太阳经而为温病。这一条讲的是病因,伏气是其致病因素。所谓的“冬不藏精”有两种情况,一个是冬季房事过度,伤了肾精;另外一种,是冬天过度运动或者泡脚等,搞得大汗淋漓,或者,冬天时大量使用空调、地暖,室内温度弄得很高,毛孔处于张开的状态,使精不潜藏。以上这些都属于“冬不藏精”。由于冬天没有注意保护阴精,致使阴精相对不足,可导致体内有阴虚内热,阴不潜阳,到了春天阳气容易上浮,发为温病。这一段强调的是体质,阴虚内热的体质更容易发为温病。“太阳病,发热而渴”,这一段是描述伏气温病的自发病状态。这个病,一起病就见发烧、口渴。我们前面说过,太阳风寒和太阳中风,可以有发热,也可以没有发热,但现在这个病一起病就有发热,而且还伴有口渴。为什么会口渴呢?因为里热已重,并且已经伤了津液。我们前面学习过的太阳中风、太阳伤寒,在病情进展过程中,也可能会出现口渴等郁而化热的情况,但这需要一个过程,需要几天的时间,不会一起病马上就出现口渴。如果一起病就出现了口渴,或者出现舌苔薄白干燥,就表明它不是简单的邪在太阳了,应该是同时兼见里有热了。而且热势如此迅猛,一定是伏气在里,并已经化热,并欲向外透发,不然,里热证是不会出现得这么快的。这时的治疗,单纯解表是不适合的,一定要清里热,并向外透解。为什么伏气温病也叫“太阳病”呢?是因为热邪内伏,借春阳升发之机,邪气透发于表,正邪斗争在肌表层次,而表现出类似于太阳表证为特点的疾病,如发热、咽痛等,给人的感觉好像在表浅层次,实际是邪热内伏,故称之为太阳病。为什么“不恶寒”呢?这里是强调,本病的发病初期就没有恶寒,我们经常说“有一分恶寒,便有一分表证”,说明表证的诊断中很重要的一点就是恶寒,那么为什么太阳温病却没有恶寒呢?我们刚才讲到了,这个所谓的“太阳病”,只是像太阳病,并不是真正的太阳病。它的发病,与前面的太阳伤寒、太阳中风是完全不同的一回事。这个伏气温病的病因不是外邪入表,而是伏邪化热,从里而向外透发于表,也就是说,它是里热证,没有表证,所以,当然不会出现恶寒等表证表现了。当然,如果这个伏邪发病,不是自发病,而是由于外感邪气诱发的,比如当时外感风寒诱发的,那么,这个时候表证与里证会同时出现,那就应该能见到恶寒这一类症状了。可以用麻杏石甘汤治疗,而这个石膏量,最少要用到60g以上,甚至g,甚至g。如果麻黄量大,那石膏更要大一点。麻黄3-6g,用石膏60g一点没问题。麻杏石甘汤体现的是辛透之法,其中,麻黄是重要的透表药,因势利导,助内在的热邪向外透解。虽然麻黄是辛温之性,但有大量的石膏配在里面,整体来看,药性还是凉的,是没有问题的。如果有表证,或表证偏于寒者,用麻杏石甘汤更合适。如果是表证偏于热者,或完全没有表证的,最好借用张锡纯的思路,石膏配薄荷、蝉蜕、连翘、桑叶、菊花这类辛凉透表的药物,效果会更好一些。
什么是“风温”病?“若发汗已,身灼热者,名风温”。我们上一段讲的是自发的伏气温病。这一段是讲解外感引发的伏邪温病的特点。“若发汗已”,为什么要用发汗的方法呢?因为他出现了外感风寒表证,如有打喷嚏、流清涕、头痛等,所以才用了发汗的方法。张仲景那个时代的发汗药都是辛温发汗药,他是希望通过发汗的方法把表邪给解了。“发汗已”,用了发汗的方法之后啊,马上出现了“身灼热”。我们前面讲过,伤寒是寒邪在表,就该用辛温解表,风寒表证,见汗就解。可是这个表证汗出非但没解,反而出现了“身灼热”。就是这个发热,非但没降下来,反而升上去了,变成了“身灼热”。张仲景用词特别讲究,他这时没用“发热”这个词。“发热”是发烧,发在体表,虽然是高烧40度,刚开始摸上去皮肤挺烫的,但越摸越不烫,这是表热的特点。这里他用了“身灼热”,表示他不仅是头身热,胸腹也非常热,而且越摸越热,就像有火笼朝外面蒸腾一样的感觉,这是里热的特点。光从这个发烧的特点就足以判断阳明里热已经非常严重。也就是说,前面用发汗药是有问题的,这个病应该是个伏气温病,但因为当时医生只注意这个风寒表证了,而忽略了里热的表现,在治疗时,只用了辛温解表剂,没有兼顾到严重的里热证,致使辛温药物助阳化火了,所以,出汗之后,非但体温没降,反而更上升了,里热变得更为严重了。这时候的治疗,一定要注意清里热,石膏可以用到60g,甚至用到g。所以,在观察发热时,一定要养成习惯,注意触诊。在儿科,触诊尤其重要,发烧的小孩儿,不仅要摸额头,也要摸太阳穴、胸腹部、手心手背都要摸一摸,感受一下。通过摸,感受病位在哪个层次。如果摸着挺烫的,再摸一摸,就不那么热了,这个热是在肌表。如果摸额头、胸腹部、全身都挺烫,而且越摸越烫,烫得像火烤的一样,单凭这一点,就可以说明里热已经起来了,不用看口渴不口渴的了。另外,小儿食积内热也会有手心发热的特点,有的小儿感冒发烧后,发热很烫,越摸越烫,还有磨牙、口臭、纳差、舌苔厚等,这就是外感兼有食积内热的表现。本来是一个伏气温病,但被外邪所引发。从表面上看,像似一个太阳病,因此用了辛温解表的方法,这种方法非但没能解表,还助阳化火了,并出现了“身灼热”,这就是伏气温病的另外一种发病形式,它是由外感诱发,故称之为风温。即外有表邪,内有伏热。如果辨证准确的话,这个病的初期是应该以清透为主,应该使用麻杏石甘汤之类才对,而且还要注意适当加大石膏的用量。不应该使用辛温解表药,如桂枝汤或麻黄汤等。我们来总结一下,前面一共接触到二个病名,一个是温病,一个是风温。其实二者都是温病,只是一个是伏气自发的病,我们称之为“温病”,另一种是由于外邪引动伏邪而发病的,我们称之为“风温”。就疾病本身而言,二者之间没有什么太大的本质的差别。因为,根本病因都是伏气化热,内伏的热邪是发病的根本。所不同的是,一个是自已发病的,一个是被外感疾病所引发。所以在治疗上,基本原则是一致的,都是要以清里热为主,同时要注意因势利导,加用向外透解的药,常用方剂是麻杏石甘汤。关于麻杏石甘汤的具体用法,我们在日后的课程中,会详细讲“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。”“风温为病”——新感引动的伏气温病有什么特点呢?“脉阴阳俱浮”,它有个特点是左右手脉都是浮的。一方面是有新感,另一方面,里之内热有外透之趋势,邪热较盛,故脉浮得特别明显,是一个实证的表现。“自汗出”,我们在前面的太阳中风里讲到过,但太阳中风叫“汗出”,是有时汗出,有时不汗出,是比较容易出汗而已,它是由于表气不固所致,是虚证,汗或稍凉。风温病中的汗出就不同了,它叫“自汗出”,它是不停地绵绵不断地在出汗,这个汗出是由于里热朝外蒸腾所导致的,汗应该是热的,这种汗是一个实热证的表现。比如给病人摸脉后就发现他的手就已经潮乎乎的,身上摸也是潮乎乎的,过了一好长时间,再摸还是潮乎乎的,这就是温病的“自汗出”的特点。“身重”。因为里热耗伤津液,身上就出现发紧——活动之后不是特别灵活。“多眠睡”,是说高烧烧得昏昏乎乎,老是犯糊涂,老想睡觉,喊一喊他才醒一醒。如果完全是里热蒸腾上去,就烦躁、头痛剧烈、呕吐。如果阳明热上蒸,炼液成痰,湿浊上蒙清窍,病人开始恍恍惚惚的想睡觉,或者干脆就昏迷,西医就说是脑炎或脑膜炎的表现。上面这些情况发生的病因,主要还是阳明热,热下去了人就清楚了。如果不兼燥屎的热,用大剂量石膏清热。如果兼燥屎的还要加大黄,大黄既能通便,又长于泻热。如果是阳明热引起的,泻热后,头脑会清醒。如果“热入心包”,或“痰浊内蒙清窍”,也能昏迷。我们会在后面的温病中讲到。“鼻息必鼾”,感染性疾病打鼾要警惕,它可能是脑炎、脑膜炎的表现。这是痰热上蒙清窍、心窍的特点。“语言难出”就是热伤津液之后,舌窍不利,话说不清楚,这是典型的脑炎的表现。上面这条讲的是阳明热邪上蒸,出现脑炎的表现过程,所以你看这里讲的风温,并不是我们平时所说的风热感冒这么轻巧的疾病,风热感冒,或发热,或咽痛等,但传变没有这么快。而温病是素有内热伏在体内,被外邪引发,病势发展迅猛,也是十分凶险的。由于里热先伏在体内,被新感所引动,之后病情急剧发展,并可能会出现多脏器的损害。发病如此之快,与伤寒是有所不同的。有人认为,这是由于温病误治导致的坏病,但从临床来看,温病本身就是有这样的特点,如麻疹、非典等,都具备以上特点。对于来势凶猛的温病而言,起病后,要么麻杏石甘汤,要么用大剂量的白虎汤加薄荷、连翘这些药,要么承气汤、增液承气汤,根据具体情况来治疗。起病就必须从阳明病治,不能从太阳治。如果表寒未解,还有打喷嚏,流清鼻涕,高烧很重,表闭汗不出,里面里热很重,这时应该用麻黄。如果只有很轻的太阳表证,加点薄荷就行,稍加点麻黄也可以。如果没有明显的风寒,没有明显的寒象,已经微微见汗出,没有明显的浮弦脉,表没闭,就可以直接大量用石膏。以上都是清透的方法,力争邪气向外透解。如果舌苔有些厚,或有胸腹部压痛拒按,就要加大黄。头痛剧烈、呕吐等症,不一定要特别地去昆明儿童白癜风治疗白癜风方法