对于经常需要值夜班的医护人员群体，可能常会感到下夜班后难以入睡，等到下一次值班还会因为休息不足而感到疲惫，甚至难以保持清醒。
据估计，≥1/3的轮班工作者会出现严重程度符合轮班工作障碍(shiftworkdisorder,SWD)诊断标准的睡眠-觉醒障碍和合并症。
本文内容来自UpToDate临床顾问《轮班工作者的睡眠-觉醒障碍》专题，该专题涵盖了SWD和轮班工作相关睡眠-觉醒障碍的病理生理学、临床特征、评估和治疗等内容。点击文章底部阅读原文可登录UpToDate临床顾问查看专题全文。
太长不看版
夜班工作者常会感到想睡觉时难以入睡，想警觉时难以保持警觉，并且人们日益认识到轮班工作是多种不良健康结局的危险因素，包括糖尿病、癌症和心血管疾病。
虽然某些轮班工作者可通过调整昼夜节律适应其工作时间安排，但大多数人不行。多达1/3的轮班工作者自述经常出现持续性失眠和/或过度嗜睡，并且符合轮班工作障碍(SWD)的正式诊断标准。
与非轮班工作者相比，轮班工作者24小时内的总睡眠时间通常严重减少，并且常自述难以入睡和维持睡眠。觉醒期间障碍包括过度嗜睡、认知功能受损、精神运动功能降低以及社交和情感功能改变，导致事故风险增加。
对于自述睡眠或觉醒障碍的轮班工作者，评估包括全面的睡眠史和风险评估，以及对睡眠-觉醒模式的客观评估。睡眠日记和体动记录仪是客观评估一段时间中(最好是2周)睡眠-觉醒模式的主要工具。
改善夜班后睡眠的最基本措施包括安排规律的睡眠时间(即固定睡眠)、遮光和控制环境噪声。如果家庭或社会义务妨碍完整的7-9个小时睡眠时间，推荐早上安排规律的3-4小时固定睡眠，第二轮睡眠时间可按需变动。
睡眠的药物干预包括短效苯二氮卓受体激动剂和褪黑激素。也可以考虑使用较新的食欲素受体拮抗剂。使用任何催眠药时，医生均应与患者讨论残留镇静作用的风险并予以监测。应注意，优化白天睡眠不能消除夜班期间嗜睡，还需要其他措施来降低事故风险，尤其是昼夜节律失调的患者。
改善轮班工作者睡眠的行为干预措施包括睡眠时间安排(包括小睡)和认知行为治疗。
夜班前和夜班期间小睡(短于1小时)可改善警觉状态，夜班期间摄入咖啡因也有帮助。
对于夜班期间过度嗜睡且需要药物治疗的患者，我们建议使用阿莫达非尼或莫达非尼(Grade2B)。但随机试验中观察到的益处较小，并且在某些患者中副作用可能超过获益。
夜班和凌晨的轮班工作者事故风险最高，因为这些时间的昼夜节律警觉信号最弱。这些情况和其他安全性问题应定期与患者回顾评估。
病理生理学
轮班工作者的睡眠障碍和警觉问题可通过两种生物学过程(即恒定睡眠驱力和警觉昼夜节律)的紊乱来解释(图1)：
恒定睡眠驱力取决于距离上一次睡眠的时间。例如，持续觉醒可让人产生睡意，相反，睡眠会驱散睡意。
昼夜节律是指生物学功能的24小时变化。警觉的昼夜节律很容易理解，通常在白天促使觉醒，在晚上促使睡眠。昼夜节律性波动不受睡眠和外在时间安排的影响，但一系列环境因素可使其发生校正并逐渐同步，其中最重要的是自然光或明亮的人工光照。光照时间可改变内在警觉昼夜节律和外在24小时节律之间的同步性，因此对轮班工作者十分重要。
图1
通常，日间工作者当睡眠驱动较强且警觉的昼夜节律信号较弱时，就会去睡觉(图1)。但对于非常规的轮班工作者(如夜间工作者)，睡眠-觉醒时间安排和光照时间的改变常导致内在昼夜节律和工作及睡眠时间不同步。这种内在生物学和外在睡眠-觉醒时间安排的不同步常导致睡眠的严重打乱和/或难以维持觉醒。
例如，夜班工作者常试图在白天睡觉，但此时其内在昼夜节律会促使他们警觉。这种矛盾会导致睡眠片段化和睡眠不足，进而导致觉醒期间过度嗜睡和相关损害。除了睡眠时间严重减少，夜间工作者很可能在警觉的昼夜节律信号很弱时工作，导致工作业绩差、生活质量下降和驾驶事故风险明显升高。
临床表现
1
睡眠障碍
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轮班工作者的睡眠时间和睡眠质量均会受到影响。轮班工作者通常自述其睡眠时间比日间工作者少30-60分钟[3-5]，而SWD患者自述睡眠时间甚至减少更多，大约平均减少90分钟[6]。促使睡眠不足的因素还包括家庭和社会义务[7]。
睡眠打乱的程度可能因轮班工作类型以及是轮换还是固定安排而有所差异。与固定夜班相比，轮换夜班对睡眠时长的负面影响更大，并且通宵夜班往往比凌晨班(early-morningshifts)或晚班(eveningshifts)对睡眠的不利影响更大[5]。轮换工作时，大多数人能更好地适应时间向前的轮换方式(forward-rotatingshifts)，尤其是在轮换速度较慢时(每个轮次4日)[8]。
轮班工作者的睡眠问题多种多样，包括入睡困难、睡眠片段化、睡眠质量差，以及睡眠时间短。轮班工作也可能是失眠的诱发因素，或加重原有的失眠症状。一项大型流行病学研究显示，19%的夜班工作者报告了有临床意义的失眠，该比例是白班工作者的2倍多[6]。失眠会导致工作者表现不良，包括缺勤增加、生产能力降低以及容易受伤和生病[9]。
2
觉醒期症状
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在觉醒期间，轮班工作者容易出现过度嗜睡、认知和精神运动功能下降，以及情绪调节能力差。
●嗜睡：至少2/3的轮班工作者自述过度嗜睡，不过并非全部都有明显损害(约1/3符合SWD的诊断标准)[10,11]。一部分困倦的工作者称工作期间意外短暂入睡[12-14]，有时会造成致命后果，因为夜班工作者常常从事安全性要求高的职业。
●认知：嗜睡会损害多种认知功能，包括警惕性、认知灵活性、错误检测和纠正能力、处理速度、逻辑推理、学习和创造力[15-22]。
●精神运动功能：轮班工作常对需要精神运动控制的工作(如高精度工作和驾驶)表现产生不良影响[20,23]。
●社交和情感功能：轮班工作者长期睡眠不足可能导致情感不稳定[24]。缺乏睡眠的大脑调节情绪的能力较差，尤其是负效价情绪[25]。换句话说，轮班工作者可能存在较大压力，而因睡眠和时间安排问题导致的压力处理能力受损又会进一步加大压力。
3
事故和差错
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上述损害相结合会增加事故、受伤甚至死亡的风险[26]。轮班工作者驾驶能力损害风险增加，包括开车时睡着[23]。这对夜班和凌晨工作者的影响可能尤其显著，因为他们容易在非常嗜睡的时段上下班[27]。(参见“疲劳驾驶：风险、评估和管理”)
医护人员轮班相关不良事件包括诊断和用药差错增加以及患者死亡率增加[28,29]。一项研究显示，轮班工作者中发生的工作相关事故是白班工作者的2倍[30]。另一项有关实习医生的调查显示，夜班实习生中经皮损伤的相对风险比白班实习生要高约60%[31]。
4
不良健康结局
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轮班工作与多种不良健康结局相关[32-37]。一篇纳入34项观察性研究超过万人的meta分析显示，轮班工作与心肌梗死(RR1.2)和缺血性脑卒中(RR1.05)存在虽小但有统计学意义的相关性[35]。其他研究显示肥胖(OR3.9)[38,39]、糖尿病(RR1.1-1.4)[40]和炎症[41]风险增加。
越来越多的证据还支持轮班工作与癌症风险增加相关[1,42-47]。自7年以来WHO就认为打乱昼夜节律的轮班工作很可能有致癌性[42]。
评估和诊断
基础评估内容包括睡眠史、安全风险评估，以及睡眠日记和/或(如有条件)体动记录[48]。仅在临床怀疑为阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)或可能导致睡眠不良的其他睡眠障碍时，才需要进行多导睡眠图检查(polysomnography,PSG)。
1
病史
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轮班工作者睡眠-觉醒障碍的评估应包括工作史评估(如职业、工作日程表、轮班工作年限)、详细的睡眠史(包括白天和夜间的睡眠问题)、嗜睡程度(使用标准指标)(计算器1)、意外短暂入睡情况(尤其是驾驶时)，以及轮班工作期间任何工作表现不佳情况。应询问患者的睡眠卫生情况(表1)和可能影响睡眠的药物或物质使用情况(表2)。
病史中也应