21世纪初之前，射血分数保留心衰（HFpEF）通常被称为“舒张性心力衰竭”，主要涉及舒张功能障碍、左心室明显肥厚的病症。21世纪初之后，HFpEF被认为是一个具有多种病理生理学和多器官功能障碍的疾病；如何改善HFpEF患者症状、管理合并症以及探索HFpEF治疗的新靶点是临床医师倍感兴趣的话题。8月23日至25日，第一届“儒道心学”国际心血管病会议在安徽合肥召开。会议期间，来自上海交通大医院的金玮教授，以射血分数保留心衰治疗的新曙光为主题进行了精彩阐述。
HFpEF的认识演变
年首次提出舒张性心衰的概念，年欧洲心衰指南提出射血分数保留心衰概念。ESC及中国心力衰竭指南提出HFpEF的诊断标准：（1）具有心衰的症状和体征；（2）脑钠肽水平升高，BNP＞35pg/mL或NT-proBNP大于pg/mL；（3）结构性相关的心脏病或舒张功能不全。
HFpEF常见于年龄较大的女性患者，占心衰人群的50%左右。HFpEF预后不容乐观，纵观全球HFpEF患者绝对死亡率高。在中国，HFpEF患者出院后累计5年生存率与HFrEF和HFmrEF患者相当。
HFpEF的预测评估系统一、H2FPEF评分系统年发表于Circulation的荟萃分析提出H2FPEF无创评分系统，可根据6项临床标准和超声指标对原因不明劳力性呼吸困难患者进行评估。H2FPEF评分越高，诊断为HFpEF的可能性越大：（1）低评分（0分、1分），可排除HFpEF；（2）中等评分（2-5分），需进一步检查明确诊断；（3）高评分（6-9分），可确诊HFpEF（图1）。
图1.H2FPEF评分标准
二、HFA-PEFF评分系统 年ESC的心衰学术会议上，有学者提出HFA-PEFF评分系统，主要有以下四点：（1）Pre-test初步检测，全科医生进行检查前评估，包括心衰症状或体征、合并症、心电图、普通超声心动图等。
（2）Evaluation诊断检查，通过超声心动图和利钠肽进行综合评分，是最具创新的部分。评分＜2分排除HFpEF，评分≥5，可确诊HFpEF；评分2~4分属于灰色区域，需进行进一步检查明确诊断。
（3）Furtherexamination进一步检查，综合评分处于灰色区域的患者进行运动负荷超声心动图和有创血流动力学检查。
（4）Final病因检查，包括活动耐量测试或心肺运动试验、心脏或心肌外组织活检、心肌显像、基因学检测等。
HFpEF的治疗策略——从病理生理机制到临床实践一、微循环炎症之NO-cGMP-PKG通路（1）无机亚硝酸盐硝酸盐类可提供活性NO，改善内皮舒张功能。研究表明，静脉注射和口服亚硝酸钠可改善患者活动后PCWP水平、增加心脏每搏输出量；口服亚硝酸盐，可改善活动耐量和外周血管顺应性。ACC年会上公布的INDIE-HFpEF研究结果，不支持HFpEF患者使用吸入、雾化的无机亚硝酸盐缓解症状。
（2）沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲缬沙坦在治疗射血分数降低的心衰患者中有重大突破。PARAMOUNT研究是一项国际合作性随机、双盲、多中心的对照研究，旨在评估沙库巴曲缬沙坦和缬沙坦用于HFpEF患者的疗效及安全性。PARAMOUNT2期临床试验结果显示，在第12周时沙库巴曲缬沙坦使HFpEF患者NT-proBNP水平降低23%；在第36周时，沙库巴曲缬沙坦使HFpEF患者左心房容积减少7%，NYHA改善9%。
（3）维利西呱VericiguatSOCRATES研究结果表明，Vericiguat较安慰剂12周治疗未明显改变NT-proBNP水平及左心房容积，NT-proBNP降幅可能与药物剂量依赖性相关，10mg高剂量组KCCQ评分显著提高。
（4）IL-1抑制剂-阿那白滞素nakinraD-HART研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床研究，纳入12例hsCRP＞2mg/L的HFpEF患者。2周后，用药组（阿那白滞素）患者最大耗氧量峰值显著降低。D-HART2研究纳入30例hsCRP＞2mg/L的HFpEF患者，24周后，用药组患者hsCRP和NT-proBNP水平显著下降，活动耐量改善。
二、心肌代谢障碍治疗新靶点（1）能量代谢
能量代谢障碍治疗的新靶点均有相关研究在HFpEF患者中展开，包括肉毒碱棕榈酰转移酶—1抑制剂、脂肪酸β—氧化抑制剂曲美他嗪、线粒体功能增强剂等。（2）铁代谢
慢性心衰患者心肌细胞内铁含量下降20%~30%，补充铁剂是否可改善HFpEF患者症状和活动耐量？FAIR-HFpEF研究是一项羧基麦芽糖铁作为静脉补铁药物与安慰剂比较的随机双盲、平行对照研究，目前正在临床展开中。（3）糖代谢——SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂既可强化降糖也有心血管获益，同时可降低HFpEF患者的再住院风险。SGLT2抑制剂是一种排糖型的降糖药物，通过尿液排出葡萄糖和Na+离子，减轻心脏的前、后负荷。此外，SGLT2抑制剂还有抑制重构、增加β羟丁酸的氧化（优于脂肪酸氧化）的作用，发挥三重心肌保护作用。近日刚公布的DAPA-HF研究结果表明，SGLT2抑制剂达格列净可降低HFrEF患者心血管死亡和心衰再住院风险。备受