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《中国现代医生》
年5月第58卷第13期
三腔二囊管和（或）内镜下注射聚桂醇治疗不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血的疗效观察
吴灶璇，王桂良，邱萍，徐林芳，龚敏，付云辉，文剑波
(南方医院消化内科，江西萍乡)
摘要：
目的：探讨三腔二囊管和（或）内镜下注射聚桂醇治疗不宜套扎的食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）的疗效。
方法：回顾性分析我院年1月~月10月不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血患者例，分成四组：保守治疗组、三腔二囊管组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组，比较四组止血率、治疗后生活质量评分、治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解情况、副作用发生率。
结果：三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组与保守治疗组比较，止血率、生活质量评分、治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解率均显著性升高（P0.05）；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组与三腔二囊管组止血率比较，差异无统计学意义，生活质量评分、治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解率显著性升高（P0.05）；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组与内镜下注射聚桂醇组止血率比较，差异无统计学意义，生活质量评分、治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解率显著性升高（P0.05）；内镜下注射聚桂醇组的副作用发生率高于三腔二囊管组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论：三腔二囊管和内镜下注射聚桂醇均能有效治疗不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血，聚桂醇效果更佳，联用后能增强疗效。
关键词：
食管胃底静脉曲张；聚桂醇；三腔二囊管；出血
文献编号：
-（）13--05
EGVB属于肝硬化肝功能失代偿期门脉高压症的主要并发症，也是消化科常见的危重疾病之一，具有病情凶险、出血量大、治疗难度大、死亡率高的特点[1]。治疗胃底静脉曲张破裂出血的关键措施是内镜下注射组织粘合剂，治疗食管静脉曲张的关键措施是内镜下套扎术或注射聚桂醇[2]，但是内镜下套扎术只适合于直径＜1.5cm的食管曲张静脉，对于直径＞1.5cm的静脉，不适合套扎，治疗措施除应用降门脉压力药物（生长抑素、奥曲肽、特利加压素等）外，可采用三腔二囊管或内镜下注射聚桂醇的方法[3，4]。聚桂醇能使黏膜表层及深层的曲张静脉闭塞，逐渐消失而起到止血作用[5]。这两种方法各自的疗效如何、联用后是否能增强疗效，值得进一步探索。本研究比较三腔二囊管和内镜下注射聚桂醇单用和联合运用治疗不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血的疗效。
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资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析年1月~年10月我院收治的例不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张患者，其中男例，女76例，年龄48～64岁，平均（52.8±6.6）岁，其中肝炎后肝硬化92例，酒精性肝硬化46例、原发性胆汁性肝硬化27例、隐源性肝硬化15例。纳入标准[6]：①经胃镜检查符合不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张（直径≥1.5cm）；②既往未进行内镜下或手术治疗静脉曲张。排除标准：①合并肝癌等恶性系统肿瘤；②有胃镜检查禁忌证；③患有严重心血管系统疾病或血液疾病；④直径小于1.5cm的食管胃底静脉曲张。根据治疗方案分成四组：保守治疗组、三腔二囊管组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组。四组患者的肝功能状态（Child-Pugh分级）、食管胃底静脉曲张的程度以及出血量均无统计学差异（表1）。
1.2手术方式
1.2.1保守治疗给予常规补液、扩容、质子泵抑制剂抑酸，生长抑素降低门脉压力，抗生素抗感染，必要时输血，能进食后口服普萘洛尔降低门脉压力。
1.2.2三腔二囊管组在常规保守治疗的基础上，插入三腔二囊管，经口插入三腔二囊管，抽吸胃底积血，并以生理盐水反复冲洗至清澈，向胃囊注入mL气体同时向外加压牵引，维持囊内压为50～70mmHg，压迫胃底后仍未有效止血再次注气50～80mL，固定后拉力约为0.3kg，出血停止24h后先放去食管囊内气体，若无继续出血再放去胃囊内的气体，若24h后无出血者可拔除三腔管。
1.2.3内镜下注射聚桂醇组在保守治疗的基础上，若发现胃底静脉曲张，先给予组织胶注射，后退镜注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字H0445）治疗，每条选择1～3点，每点注射2～5mL，每点相距约2cm，总量不超过40mL，退出注射针，观察静脉是否变白，如注射针口处无出血，即可退出内镜。
1.2.4三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组在保守治疗的基础上，先给予三腔二囊管气囊压迫止血，出血停止后拔管，行胃镜检查，若发现胃底静脉曲张，先给予组织胶注射，再行内镜下注射聚桂醇治疗（同上）。
1.3观察指标
包括[7]显效：24h内出血停止，胃管抽吸液无鲜血，便血停止，血压平稳，血红蛋白浓度稳定。有效：48h内出血停止，胃管抽吸液无鲜血，便血停止，血压平稳，血红蛋白浓度稳定。无效：72h内呕血、便血未停止，胃管抽吸液有鲜血，心率加快。
1.4治疗后生活质量评价
生存质量评价参考慢性疾病生命质量评价量表（SF-36），以8个维度（总体健康、躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、社会功能、情绪角色功能和精力）衡量患者生活质量[8]。
1.5静脉曲张缓解情况[9]
治疗后复查胃镜，观察治疗后1个月、3个月、6个月静脉缓解情况。消失：看不到原曲张静脉，食管黏膜呈现其本色；缓解：曲张静脉变为直线或较前明显缩小至入院时1/3以下；无效：原曲张静脉无明显缓解。
1.6统计学方法
使用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，正态分布且方差齐的计量资料比较采用方差分析，计数资料组间比较采用卡方检验，正态分布但方差不齐的资料、偏态分布的资料和等级资料的比较采用非参数检验，P0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1四组临床疗效评价
四组的显效率和有效率比较，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组显著性升高（P0.05），三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组与三腔二囊管组比较差异无统计学意义，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组与内镜下注射聚桂醇组比较差异无统计学意义（表2）。
2.2四组患者治疗前后生存质量比较
治疗后四组的总体健康、躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、社会功能、情绪角色功能和精力比较，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组显著性升高（P0.05），三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组显著性升高（P0.05），三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组较内镜下注射聚桂醇组显著性升高（P0.05）（表3）。
2.3四组静脉曲张缓解情况比较
评估治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解情况，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组显著性升高（P0.05），三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组显著性升高（P0.05）（表4）。2.4四组副反应发生率比较
四组副反应发生率比较，三腔二囊管组的胸骨后疼痛、吞咽困难、恶心呕吐发生率较保守治疗组显著性升高（P0.05）；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组的胸骨后疼痛、吞咽困难、恶心呕吐、发热、溃疡、食管狭窄发生率较保守治疗组显著性升高（P0.05）；内镜下注射聚桂醇组胸骨后疼痛、恶心呕吐发生率较三腔二囊管组显著性降低（P0.05）；内镜下注射聚桂醇组吞咽困难、发热、溃疡、食管狭窄发生率较三腔二囊管组显著性升高（P0.05）；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组吞咽困难发生率较三腔二囊管组显著性升高（P0.05）；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组胸骨后疼痛、恶心呕吐发生率较内镜下注射聚桂醇组显著性升高（P0.05）（表5）。
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讨论
肝硬化是在各种病因作用下，肝细胞变性坏死、再生，同时纤维组织增生，导致肝纤维化和再生结节形成，同时压迫肝窦和肝静脉使门静脉阻力增大[10，11]。食管和胃底静脉是门静脉与腔静脉的主要交通支，其曲张破裂出血是肝硬化的主要并发症[12，13]。临床上治疗食管胃底静脉破裂主要方法有：药物治疗（质子泵抑制剂、降门脉压力药物如生长抑素）、三腔二囊管压迫止血、内镜下治疗（套扎、注射硬化剂、组织胶），但是内镜下套扎术只适合于直径小于1.5cm的食管曲张静脉，对于直径大于1.5cm的静脉，不适合套扎，只能采用生长抑素等降门脉压力药物、三腔二囊管或内镜下注射聚桂醇的方法[14]。三腔二囊管由三腔管、胃气囊和食管气囊组成。胃气囊充气后可压迫胃底而止血，食管气囊充气后可压迫食管下段而止血，胃管可洗胃等。其弊端是：胃酸腐蚀和外力压迫导致胸骨后疼痛，胃底食管黏膜缺血坏死、糜烂、溃疡、拔管后再出血。聚桂醇治疗是治疗食管胃底静脉曲张并贲门静脉曲张的有效方法，通过内镜注入聚桂醇，静脉周围发生炎症反应，血管内形成血栓、结缔组织增生、血管硬化而闭塞血管，并促使黏膜下层血管和新的侧支循环形成，经3～4周时间静脉逐渐闭塞而起到止血效果，能有效消除及预防静脉曲张[15]。
国内外学者对三腔二囊管和内镜下注射聚桂醇治疗EGVB做了较多研究。年姚飞等[16]比较三腔二囊管在辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗EGVB的作用，证明三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗EGVB可提高治疗效率,减少患者并发症的发生及经济负担。年ChoiJY等[17]证明对于难以控制的EGVB，三腔二囊管压迫止血可以作为有效的暂时性的挽救措施。年郭雅丽等[18]比较三腔二囊管+内镜和单用内镜治疗EGVB的疗效，发现三腔二囊管+内镜组止血率高、住院时间缩短。年凌晶等[19]比较胃内镜下注射聚桂醇和鱼肝油酸钠的疗效，发现两组的止血率和静脉曲张复发率差异无统计学意义，但内镜下注射聚桂醇组的副作用发生率低于鱼肝油酸钠组。但目前针对不宜套扎的EGVB的治疗进行系统研究较少。
本研究比较保守治疗、三腔二囊管、内镜下注射聚桂醇、三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇4种方法治疗不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血的疗效，发现三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组的显效率和有效率显著性升高，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组与三腔二囊管组的显效率和有效率差异无统计学意义，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组与内镜下注射聚桂醇组显效率和有效率差异无统计学意义，说明三腔二囊管组和聚桂醇均能有效治疗不宜套扎的EGVB，短期止血效果相同，但联用后未提高止血效果。四组患者治疗前后生存质量（总体健康、躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、社会功能、情绪角色功能和精力）比较，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组显著性升高，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组显著性升高，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组较内镜下注射聚桂醇组显著性升高，说明三腔二囊管组和聚桂醇均能改善患者生活质量，而聚桂醇比三腔二囊管更能提高生活质量，是由于三腔二囊管压迫胃和食管、管道占据鼻腔给患者带来不适。三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组、三腔二囊管组较保守治疗组治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解率显著性升高，三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组、内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组治疗后1个月、3个月和6个月静脉曲张缓解率显著性升高，说明三腔二囊管组和聚桂醇能促进曲张的静脉得到缓解，但聚桂醇的效果更佳，联合治疗后效果进一步提高。三腔二囊管组较保守治疗组的胸骨后疼痛、恶心呕吐发生率显著性升高；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组较保守治疗组的胸骨后疼痛、吞咽困难、恶心呕吐、发热、溃疡、食管狭窄发生率显著性升高；内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组胸骨后疼痛、恶心呕吐发生率显著性降低，内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组吞咽困难、发热、溃疡、食管狭窄发生率显著性升高；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组较三腔二囊管组吞咽困难发生率显著性升高；三腔二囊管+内镜下注射聚桂醇组较内镜下注射聚桂醇组胸骨后疼痛、恶心呕吐发生率显著性升高，说明聚桂醇的短期副作用少于三腔二囊管，长期副作用多于三腔二囊管，经对症处理后，两组患者的副作用消失，未终止治疗，说明两种方法安全性均较好。
综上所述，三腔二囊管和内镜下注射聚桂醇均能有效治疗不宜套扎的重度食管胃底静脉曲张出血，聚桂醇效果更佳，联用后能增强疗效。
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