难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压，在高血压中所占的比率目前还未有确切的数据，大约在20％～35％。难治性高血压的确定以正确的测量血压为前提，治疗依从性差、降压药物匹配不合理、生活模式改良不到位、精神心理疾病和继发性高血压都是影响因素。RH的诊治则必须从血压测量的准确性、治疗的顺从性、治疗方案的合理性、患者的生活模式和精神状态以及继发性高血压的可能性等方面综合考虑，对患者进行充分地分析和评估，从而有针对性地就其可能导致难治性高血压的原因进行干预，将会大大提高难治性高血压的控制率。
一、导致难治性高血压原因的分析和评估1.血压测量方法的准确性
在18℃以上的室温下，非吸烟、饮酒，安静休息5分钟以上，坐在有靠背的座椅上，双下肢下垂并着地，血压计摆放在心脏同一水平、袖带包裹右上臂肘线上2cm、气囊从正中包裹上臂的80％以上进行血压的测量。重复三次测量，每次测量间隔2分钟，取三次平均值为当日血压值。其中，室温过低，患者的精神状态、袖口的松紧和坐姿、血压计摆放的位置、袖带的大小都可能影响血压值的误读。
2.患者治疗的依从性
对降压药物治疗缺乏依从性是导致血压难降的重要原因。一项回顾性研究表明：大约40％的新发高血压患者在病程第一年就中断了降压药物治疗。有研究表明：随访5～10年的高血压病例当中，只有不到40％的患者坚持服药；超过50％的血压难控制的患者反复就诊却不增加药量；甚至在高血压专科门诊随访的患者，仅因依从性差而造成血压难以控制的比例高达16％。其原因在于，患者未充分理解高血压患者治疗的意义，比如一些没有临床症状的高血压患者虽然服用药物但感受不到疗效，担心长期服用降压药物带来的副作用，医疗费用的负担和随访诊疗的麻烦等。
3.生活方式和精神心理状态
饮食和生活方式因素会干扰降压疗效，如肥胖（［BMI］＞30kg/m2）、高钠摄入（尿钠排泄≥mmol/d）、过量饮酒（男性饮酒的酒精≥25g/d，女性减半量）；吸烟，每吸一支烟都会升高血压、增加降压难度；滥用药物同样会导致难治性高血压，如减肥药、避孕药、性激素、止痛药、兴奋剂和毒品等。此外，精神压力也可引起的血压过度反应，临床上常见于创伤后应激障碍、紧张、焦虑、愤怒等精神压力的持久不消除。即便是高血压患者本人，也可能由于对疾病缺乏客观的认识，在初诊后往往出现恐惧、担心、焦虑等不良情绪，进一步引起血压升高。处于焦虑状态的患者，其血压将难以控制。
4.治疗方案的合理性
治疗方案不合理包括药物的剂量、疗程不足和配伍不合理，甚至存在禁忌。医师没有为患者制定个体化治疗方案，对于体重指数较大的患者，仍然使用常规剂量，或治疗疗程不足。此外，因为难治性高血压患者常伴有容量负荷过重，需要特别强调利尿治疗的重要性，约有60％的此类患者加用利尿剂或增加利尿剂剂量后血压可以达标。另外，还有一部分患者可能同时服用了影响血压的药物，包括拟交感神经药（如麻黄、苯福林、可卡因等）、类固醇激素、避孕药、红细胞生成素、免疫抑制剂（如环孢素等）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药物）、非甾体抗炎药、食欲抑制剂、中草药（如人参、甘草等）等。尽管这些药物导致难治性高血压的比例不到2％，但如果医师缺乏足够认识，可能给血压的控制和达标带来很大麻烦。
5.分辨继发性高血压和难治性高血压
在难治性高血压患者中，许多患者可找到导致血压增高的病因，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾上腺疾病、肾脏肾血管疾病和精神心理疾病。以上几类也是导致继发性高血压的最主要原因，但常被误判为难治性高血压。具体实践中，应注意患者高血压病程、血压增高的严重程度及发展过程；药物治疗依存性、治疗药物的降压反应（包括毒副作用及不良反应）；合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心慌、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等。这些资料可有助于医生排查导致难治性高血压的病因。
二、对难治性高血压的处理1．强化生活模式改良、注重精神心理因素对血压的影响。推荐难治性高血压患者每日食盐量不多于10mg当量。
①推荐对于男性每日饮酒量不超过1盎司酒精，对于女性或体重较轻的男性每日饮酒量不超过0.5盎司酒精。每周大于30次饮酒的高血压患者，高血压所带来的各种风险可从12％上升至14％，重度饮酒者戒酒后行24小时动态血压收缩压平均下降7.2mmHg，舒张压平均下降6.6mmHg，高血压的患病率可从42％下降至12％。
②控制体重。如若减轻体重10kg，收缩压可平均下降6mmHg，舒张压下降4.6mmHg。
③提高高血压治疗的依从性。推荐经治医师不仅要从患者汇报的病史中判断其用药依存性，还应该特别追问是如何成功应对所服药物种类过多、剂量过大、频次过高、药物副反应及高额药费等实际问题。要求患者及其家属在场的情况下询问其家属，可更客观地评价患者用药依存性。此外，简化治疗方案是改善依存性的有效措施，具体方法如下：尽量选用多种长效降压药每日单次口服，以减少服药频次；建议患者记录家庭血压，并定期门诊随访；需与护理、药理及营养专业人员协同指导患者综合治疗；建议患者家属配合监督服药及改善生活模式治疗。
2.注意降压药物的剂量、治疗药物的配伍和组合，优化治疗方案。
①强调利尿剂的应用。
研究证实难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗。部分患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足，因此为达到最大程度的血压控制，增加利尿剂的应用非常必要。故推荐在充分评估患者肾功能的前提下，对那些血压控制不良者应该常规应用利尿剂、增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂力求降压达标。对肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性较双氢克尿噻好；对潜存有慢性肾脏疾病（肌酐清除率＜30％）的患者，可选用袢利尿剂，长效的袢利尿剂可增加患者服药依存性。
②注意降压药物的联合应用，鼓励制定联合降压方案。
联合使用2种不同种类的降压药可有效控制血压，尤其是利尿剂，需要联合其他种类降压药物以达到控制血压的目的。α与β受体阻滞剂的复方制剂有良好的降压效果。目前有报道建议ACEI／ARB联合二氢吡啶类／非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压疗效优于单用这两类药物。尚少有资料评估3种或3种以上降压药联合使用的有效性，三联降压方案，如ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，降压疗效较好且患者耐受性也很好，可以使用ARB与利尿剂的复方制剂。需要特别强调联合3种及以上的降压药物要注意个体化的治疗原则。
③盐皮质激素受体拮抗剂的使用。
难治性高血压中原发性醛固酮增多症的患病率较高，这为已联用多种降压药物后血压仍控制不良者加用盐皮质受体拮抗剂提供了临床参考。盐皮质激素受体拮抗剂较噻嗪类降压效果好，主要是由于利尿效果更优于噻嗪类，但对于非容量负荷的高血压患者此药的降压疗效还未明确。对于男性患者服用安体舒通后常可见乳腺增生的副反应。只要对服用此药的患者进行严密血钾水平监测，高钾血症并不常见。但对于老年患者、糖尿病患者、慢性肾病患者、正在服用ARB/ACEI或非甾体消炎药的患者应该警惕出现高钾血症。
3.推荐高血压专科就诊，排查继发性高血压。
医院诊治随访的患者相比，在高血压专科进行诊治及长期随访的患者较少出现临床并发症。一项回顾在高血压专科随访诊治的难治性高血压患者的研究发现：随访1年后血压下降18/9mmHg，控制率从18％上升至52％。如果发现难治性高血压患者存在继发性高血压的病因，应该建议其在高血压专科就诊进一步查因。若对于难治性高血压实施正规降压方案，半年后患者血压仍然不降，应该推荐去高血压专科就诊查因。对于继发性高血压，临床医师应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中去伪存真，寻找继发性高血压的线索，有的放矢地安排相应检查，用最经济的方法帮助患者获取最大的获益，切忌盲目检查和筛查。
继发性高血压的筛查应遵循以下步骤：①明确有无高血压及是否为难治性高血压；②从详细的询问病史、细致的体格检查以及最基本的实验室检查中捕捉继发性高血压的线索；③根据获得的线索进一步追查继发性高血压原因；④明确诊断，并为疾病进一步分型、定位。在此基础上制定针对病因的干预策略和治疗方案。
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